L’assurance est censée être une protection, un filet de sécurité en cas de coup dur. Pourtant, derrière les beaux discours et les slogans rassurants, se cache une réalité beaucoup plus complexe, voire cynique : celle d’un véritable business construit pour que les assureurs ne perdent jamais et souvent même gagnent bien plus qu’ils ne devraient sur le dos des assurés.
Un modèle pensé pour être rentable, pas équitable
Le principe de base de l’assurance repose sur une mutualisation des risques : chacun paie une prime, et les fonds collectés permettent de couvrir les besoins de ceux qui en ont réellement besoin. Mais dans les faits, ce principe est aujourd’hui largement dévoyé.
Les compagnies d’assurance sont avant tout des entreprises commerciales, dont l’objectif est la rentabilité. Pour cela, elles mettent en place des stratégies bien huilées pour minimiser les remboursements, retarder les prises en charge, ou contourner certains engagements .
Des taux de couverture trompeurs
On parle souvent de couverture à 100 %, 90 % ou 80 %. Mais ce pourcentage s’applique à un tarif de référence souvent très inférieur aux prix réels du marché. Résultat : les médicaments chers, les consultations spécialisées, les soins de pointe ou les opérations lourdes restent peu voire pas du tout pris en charge.
Exemple : un médicament coûte réellement 40 000 FCFA, mais la base de remboursement est fixée à 10 000 FCFA. À 100 % de couverture, l’assureur rembourse… 10 000 FCFA. Le reste, c’est-à-dire 75 % de la somme, est à la charge du patient.
Des pratiques de micmacs sur les remboursements
De nombreux assurés dénoncent également des pratiques opaques sur les remboursements :
- Demandes de documents inutiles ou redondants
- Dossiers « perdus » ou « incomplets » à répétition
- Délais de traitement anormalement longs
- Refus de remboursement sans explication claire
Ces méthodes semblent souvent viser à décourager l’assuré, ou à gagner du temps pour ne pas décaisser immédiatement. Certaines compagnies jouent la carte de l’épuisement : plus l’assuré abandonne, plus elles économisent.
Quand les soins les plus urgents sont les moins couverts
Les soins les plus coûteux hospitalisation, chirurgie, traitements lourds sont ceux pour lesquels l’assuré attend une véritable protection. Et pourtant, c’est dans ces situations que l’exclusion ou le plafonnement des garanties est le plus flagrant.
Même avec une couverture dite « complète », on découvre que :
- certains actes ne sont pas pris en charge,
- des plafonds sont vite atteints,
- ou des franchises viennent réduire encore le remboursement effectif.
Une logique qui renverse la promesse initiale
Ce système met l’assuré dans une situation de double peine : il cotise régulièrement, souvent pendant des années, mais au moment où il a besoin de l’assurance, il découvre que la protection était largement illusoire. Pire : plus les soins coûtent cher, plus l’assureur se dérobe, alors que ce sont précisément ces situations qui justifient l’existence même d’une assurance.
Un système à repenser ?
L’assurance santé ne devrait pas être une loterie ni une chasse au profit. Elle devrait être un outil de solidarité et de protection. Or, dans les faits, la rentabilité prime trop souvent sur la mission. Cette réalité interroge : faut-il renforcer les règles de transparence ? Revoir les bases de remboursement ? Créer des mécanismes de contrôle indépendants ?
Une chose est sûre : tant que l’équilibre sera rompu au profit exclusif des assureurs, la confiance des assurés continuera de s’éroder, et avec elle, le sens même du mot “assurance”.